Via dit formulier is het mogelijk om uzelf aan te melden bij DePraktijk. Klik hier om terug te gaan naar de voorpagina.
Achternaam*
tussenvoegsel
Voornaam*
Geboortedatum (dd-mm-jj)
Geslacht
Adres*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon prive*
Telefoon werk
E-mail adres*
Sport
Beroep
Verzekeringsgegevens Indien u de eerste keer voor een behandeling komt neem dan altijd uw verzekeringsgegevens en uw verwijzing mee.
Verzekeraar
Polisnummer
Aanvullend verzekerd
Huisarts
Verwijzing
Verwijzend arts/specialist
Belangrijke gegevens/opmerkingen Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Allergie
Opmerkingen
Klachtomschrijving Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
Overige opmerkingen
* Verplicht veld